Núcleos intrarradiculares

A restauração de dentes tratados endodonticamente tem sido relatada desde quando FAUCHARD, em 1728, utilizou um pino de madeira para conseguir reter uma coroa no interior do remanescente radicular. O desenvolvimento das técnicas de tratamento endodôntico possibilitou uma utilização mais eficiente destes núcleos, popularizando o seu uso e contribuindo para o aparecimento de novos materiais. No entanto, as características das técnicas de tratamento endodôntico induzem a uma diminuição na resistência do remanescente dentinário(ASSIF) devido a dissecação e perda prematura de fluidos fornecidos pela polpa dental, ou ainda através da perda de estrutura dentária, devido a remoção do tecido cariado ou pela instrumentação do conduto radicular. A finalidade dos núcleos sempre foi o de reforçar o dente enfraquecido(ASSIF), no entanto a maioria das técnicas desenvolvidas tem demonstrado um aparente enfraquecimento da estrutura remanescente. Um aumento na incidêncica de fratura de dentes despolpados tem sido observada clinicamente. A colocação de núcleos com a intenção de proporcionar resistência aos dentes é contrariada por vários autores, que realizaram trabalhos demonstrando que os núcleos não reforçam a estrutura dentária remanescente. Dessa forma se faz necessário o desenvolvimento de técnicas e materiais capazes de proporcionar resistência ao elemento dentário e retenção do material restaurador junto à cavidade. As falhas no tratamento protético relacionados com deficiências biomecânicas do sistema de núcleo ainda representam um problema de grande significância clínica(DIETSCHI, S20). Devido ao fato de que tais falhas são catastróficas um grande número de sistemas para a restauração de dentes despolpados tem sido desenvolvido.

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Uma das técnicas mais difundidas no Brasil para a moldagem de um núcleo metálico fundido é a técnica direta. Através desta técnica o núcleo é confeccionado diretamente na boca em resina acrílica. Uma cópia idêntica do núcleo em resina acrílica é encaminhada para o técnico de laboratório para inclusão em refratário, aquecimento do refratário para eliminação da resina acrílica e injeção do metal fundido. Esta técnica apresenta muitas vantagens pois permite que o cirurgião dentista controle a parte principal do processo, a anatomização do núcleo metálico fundido. Podemos produzir diretamente no dente do paciente um protótipo do nosso futuro núcleo.

No vídeo abaixo podemos observar detalhes clínicos do processo de confecção do núcleo metálico fundido.

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Existe uma quantidade grande brocas utilizadas por protesistas e endodontistas para desgaste do conduto intrarradicular. A escolha entre um tipo e outro de broca depende da técnica utilizada e da filosofia defendida. Selecionei abaixo um excelente trabalho de classificação dos diversos tipos de brocas comercializadas.

“Instrumentos Convencionais Acionados a Motor para Uso Endodôntico”
de Jesus Djalma Pécora
com a colaboração de Eduardo Luiz Barbin; Júlio César Emboava Spanó;
Luis Pascoal Vansan e Ricardo Novak Savioli

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Clique sobre esta imagem para ascessar o trabalho.

A cimentação de núcleos metálicos fundidos é um procedimento que apresenta risco de fratura da raiz, por isso devemos evitar forças excessivas durante esta etapa.O cimento de fosfato de deve ser manipulado de acordo com as especificações do fabricante. Quando não seguimos estes procedimentos podem ser incorporados alterações nas propriedades do cimento. Uma alteração importante é observada na viscosidade do cimento. Alterações na relação pó/líquido podem produzir um cimento muito viscoso. A viscosidade aumentada pode formar uma pressão hidráulica muito grande induzindo a microfraturas no interior da raiz.

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A remoção de núcleo metálico fundido  é uma etapa complexa e que pode acarretar na perda do remanescente radicular, pricipalmente devido a fraturas acidentais que na maioria das vezes envolvem de tal forma a raiz que não resta outro procedimento que não seja a exodontia. Dessa forma devemos ter muito cuidado durante o procedimento de remoção de um núcleo metálico fundido.

A raiz tratada endodonticamente geralmente apresenta-se mais friável devido a perda do orgão pulpar que irriga a dentina e o esmalte do elemento dentário. A difusão da saliva através dos canalículos dentinário repõe parcialmente os líquidos que hidratam este tecido. Outro fator que promove o enfraquecimento do dente é a abertura radicular que elimina grande quantidade de dentina e pricipalmente em regiões estratégicas que naturalmente reforçam a estrutura dentária.

Existem vários dispositivos que foram desenvolvido com a finalidade de remover seguramente estes núcleos. O vídeo abaixo demonstra a remoção de uma coroa construída com um prolongamento do tipo núcleo metálico fundido.

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O núcleo de fibra de vidro foi desenvolvido como alternativa estética devido a cor semelhante ao do dente. Outra finalidade alegada diz respeito ao seu módulo de elasticidade ser mais próximo ao módulo de elasticidade da dentina. Esta característica quando associada à cimentação adesiva possibilitaria um comportamento homogêneo entre dentina, cimento e núcleo.

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Durante o preparo do conduto radicular geralmente expomos esta região a uma grande quantidade de fatores de contaminação. Saliva, bactérias e resíduos presentes no interior bucal podem ser responsáveis pelo aparecimento de lesões ou infecções nas raízes, geralmente após a cimentação de um núcleo seja ele metálico fundido ou pré fabricado.

Este é um acontecimento indesejado e que pode levar a perda do elemento dentário, principalmente diante do risco de remoção de um núcleo efetivamente cimentado. No entanto, na maioria das vezes as raízes se apresentam bastante debilitadas o que dificulta a fixação do isolamento absoluto. Esta técnica demonstrada abaixo é simples e melhora de forma significativa os procedimentos de abertura do conduto radicular.

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Um tratamento muito utilizado no passado recente foram as coroas em resina acrílica construídas em associação com núcleo metálico fundido. Estas coroas eram construídas em uma única peça protética e cimentadas diretamente no remanescente radicular.

Quando surgia a necessidade de retratamento o dentista se via diante de um problema complexo devido ao risco de remoção do núcleo do interior da raiz. Este procedimento sempre foi considerado de alto risco e sempre foi evitado quando possível. No entanto, a porção coronária do núcleo geralmente não apresentava condições de retenção para uma nova coroa que fosse construída. Dessa forma era necessário fazer a reconstrução da porção coronária do núcleo. Esta reconstrução geralmente é feita com resina composta.

Em função das complicações citadas acima este tipo de tratamento foi gradativamente abandonado, apesar de frequentemente encontrarmos coroas construídas com esta técnica.

O vídeo abaixo demonstra a reconstrução da porção coronária de um núcleo que foi construído em associação com uma coroa de resina acrílica e não apresentava condições de reter sozinho uma nova coroa. O material de reconstrução utilizado foi o reforcore uma resina reforçada com fibra de vidro, pré fabricada com o objetivo de melhorar a resistência mecânica das reconstruções da porção coronária.

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Selecionei uma monografia com o objetivo de complementar as informações acima, para ter acesso ao arquivo clique no ícone abaixo.

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O prof.Dr. Rafael Lia Mondelli é professor de Dentística da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP e tira as dúvidas mais frequentes dos clínicos sobre núcleos intrarradiculares.

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Continuação da entrevista acima

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Continuação da entrevista acima

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Núcleo de fibra de vidro

A região anterior principalmente os dentes superiores necessitam cada vez mais de soluções que além de funcionais sejam também, estéticas.

A exigência crescente dos pacientes diante da sociedade moderna que prioriza a beleza estética é um desafio para o cirurgião dentista. A grande variedade de materiais desenvolvidos com este objetivo também colabora para aumentar as dificuldades em estabelecermos um planejamento para cada caso clínico.

Os núcleos de fibra de vidro são mais uma alternativa para melhorar a qualidade estética do tratamento restaurador. O vídeo abaixo descreve as etapas de reconstrução de um incisivo central que apresentava grande quantidade de restauração, debilitando a estrutura remanescente.

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clique no link abaixo para visualizar uma monografia interessante sobre este assunto.

especializacao

MONOGRAFIA


“Propriedades Mecânicas dos Pinos de Fibra – uma revisão da literatura”

Autor: FAQUINI, R.; SABIO, S.

RESUMO

Um grande número de pesquisas têm buscado cada vez mais alternativas restauradoras que restabelecem o conforto mastigatório e estético ao paciente. Pinos de fibra são considerados como alternativas pela sua praticidade clínica e por apresentarem módulo de elasticidade mais próximo ao do tecido dental remanescente. O que leva a uma flexão semelhante a do dente reduzindo o risco de fratura.

O presente trabalho mostra um caso clínico que foi realizado à reabilitação de dois dentes que apresentavam facetas de resina compota. Durante o tratamento a paciente sofreu um acidente de carro e teve uma fratura coronária do elemento 11. Este dente foi restaurado com pino de fibra de vidro. O pino utilizado recebeu pinos acessórios com o intuito de reforçar principalmente a porção coronária. O efeito estético pode ser observado pela satisfação demonstrada pela paciente. Foi realizada ainda uma revisão da literatura para avaliar os fundamentos científicos que embasam a sua indicação.

INTRODUÇÃO

Um grande número de pesquisas, tem buscado cada vez mais, alternativas restauradoras que restabeleçam o conforto mastigatório e estético para o paciente.

A restauração de dentes tratados endodonticamente é um desafio ao clínico e os principais problemas estão relacionados a grande destruição coronária e fraturas. Dessa forma a porção coronária deve ser reconstruída para que seja dada uma correta retenção da peça protética (Santos Júnior, 2003)².

Pinos de fibra são considerados como alternativas para execução do plano de tratamento deste caso clínico, pela sua praticidade e pela eliminação da etapa laboratorial, quando comparados com núcleo metálico fundido (Santos Jr.; Fontes, 1999)¹. A cimentação destes pinos torna-se uma etapa crítica e intensamente pesquisada pela odontologia moderna. Os cimentos resinosos necessitam do aumento da permeabilidade dentinária através da remoção da smear layer e da formação de uma camada híbrida homogênea pela impregnação do monômero na superfície da dentina desmineralizada.

Muitos avanços tecnológicos têm sido direcionados para a obtenção de pinos que apresentem módulo de elasticidade mais próximo ao do tecido dental remanescente. Esta elasticidade é semelhante a da dentina e leva a uma flexão semelhante a do dente, reduzindo o risco de fratura (Cornier et al., 2001)¹.

A excelência estética na restauração de dentes tratados endodonticamente também é uma busca constante, onde tenta-se obter um efeito mais natural na restauração final. Vários estudos buscam alternativas para eliminar a cor metálica do núcleo fundido através do uso de pinos de fibra, que apresentam transparência similar a da dentina, para se chegar a um resultado mais satisfatório. As restaurações com núcleo metálico fundido são ainda hoje, o tipo de tratamento mais utilizado para reabilitar dentes, que apresentam grande destruição de tecido coronário. No entanto, um grande número de perdas desses elementos tem incentivados a procura de materiais que diminuam o risco de falhas não tratadas.

Duret (1986)³ introduziu um material não metálico na fabricação de núcleos. desenvolveu o sistema de fibras de carbono dispostas longitudinalmente em uma matriz de resina epóxica. O módulo de elasticidade observado para este tipo de pino é semelhante ao da dentina, ficando próximo a 21 GPa, dependendo da direção em que a força é aplicada.

Mondelli (1998) realizou estudos sobre a estrutura e algumas propriedades mecânicas dos pinos C-Post chegando as seguintes conclusões: 64% do volume estrutural é de fibra de carbono; 36% matriz de resina epóxica; apresenta resistência a compressão 440 Mpa; cisalhamento 170 Mpa; módulo de elasticidade semelhante ao da dentina 21 Gpa.

Vários estudos aprofundaram os conhecimentos a respeito do comportamento dos pinos de fibra de carbono chegando à conclusão que o módulo de elasticidade é semelhante ao da dentina o que permite uma flexão dos pinos semelhante imitando a flexão do dente, levando a uma diminuição do risco da fratura radicular vertical (Trushkwsky, 1996; Wennstrom, 1996; Monocci, 1998; King, 1990; Rengo, 1999).

Outro fator que pode comprometer o resultado do tratamento de dentes com extensas destruição coronária é o deslocamento do pino quando submetido aos esforços funcionais e parafuncionais. O agente cimentante apresenta papel importante na resistência a estes esforços. Para está situação os cimentos resinosos servem como opção interessante devido a possibilidade de melhorar a integração entre os pinos de fibra e a dentina do remanescente dentário.

Ferrari (2001) avaliou quatro técnicas utilizadas na cimentação de pinos de fibra quanto a formação de tags, infiltração lateral de adesivo e formação de camada híbrida. Nos resultados observou-se a formação de uma camada híbrida mais uniforme e com maior quantidade de tags no terço apical quando se usou microbrush para aplicar o adesivo. Dessa forma, o mecanismo de adesão criado entre a dentina radicular e sistema adesivo foi mais homogêneo ao longo das paredes do canal.

Vichi (2002) avaliou a efetividade dos adesivos de 1 passo e os adesivos de 3 passos. Após realização dos testes chegou-se a conclusão que os adesivos de 3 passos formaram uma camada híbrida mais uniforme nos terço médio e cervical criando um melhor embricamento mecânico entre os materiais adesivos e dentina condicionada.

Cecília (2005) procurou analisar se a retenção friccional derivada da rugosidade interfacial contribui substancialmente na fixação de pinos de fibra. Após a realização do “teste de empurrar” chegou a conclusão que ocorre a contribuição da retenção friccional na resistência ao movimento do pino.

O presente trabalho propõe mostrar um caso clínico onde a reconstrução coronária foi realizada com pinos de fibra e discutir os fundamentos científicos que embasam a sua indicação.

CASO CLÍNICO

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DISCUSSÃO

Na revisão de literatura pudemos observar que existe uma preferência pelo uso dos pinos pré-fabricados sobre os pinos metálicos fundidos, principalmente pela facilidade com que pode ser utilizado na clínica.

No entanto, os núcleos metálicos fundidos são reconhecidamente mais utilizados por clínicos, sendo uma forma mais popular de se recuperar dentes com extensa destruição e com tratamento endodôntico. A universalização da técnica é uma vantagem deste sistema em relação a outros sistemas.

Os estudos comparando os núcleos fundidos com outros sistemas, mostram que estes apresentam uma maior resistência a fratura, no entanto, quando ocorrem falhas, estas são mais desfavoráveis, já que podem causar fraturas dentais verticais que dificilmente podem ser reaproveitadas.

Uma vantagem dos pinos pré-fabricados sobre os núcleos fundidos é a praticidade clínica e a eliminação da etapa laboratorial utilizada para fundição do pino após a moldagem do conduto.

Os avanços tecnológicos têm sido direcionados para obtenção de um pino que apresente módulo de elasticidade semelhante ao da dentina que é de 18 Gigapascal (GPA). Vários autores afirmam que, do ponto de vista de resolução clínica, o módulo de elasticidade dos pinos não metálicos similar ao da dentina, acaba permitindo que forças oclusais sejem distribuídas igualmente para a raiz, diminuindo o risco de fratura da estrutura dentária. Já em casos onde ocorre fraturas, estas são tratáveis possibilitando assim que um novo trabalho seja realizado, não levando a perda da estrutura dentária. A dificuldade de remoção do conduto em casos de retratamento endodôntico dos núcleos fundidos também é uma desvantagem. Alguns estudos afirmam que a necessidade de retratamento tem sido estimada em 8 a 15% dos casos e dessa forma os pinos de fibra são mais facilmente removidos para a realização de um novo trabalho.

Podemos observar durante a remoção dos pinos de fibra, que está manobra é facilmente executada, quando comparada a remoção do núcleo fundido, devido ao paralelismo de suas fibras ajudando a guiar as brocas de remoção, mantendo-as confinadas no seu interior. Enquanto o tempo médio para se remover um pino de fibra é de 1minuto e 20segundos, os metálicos não foram removidos em um período menor que 30minutos.

A efetividade da cimentação é um fator de importância fundamental para a longevidade do trabalho restaurador. O uso de agentes de união e o cimento resinoso com flexibilidade semelhante, transmitem de maneira mais efetiva os esforços entre o pino e a estrutura radicular, reduzindo com isto a concentração de estresse, o que é uma vantagem. A aplicação do sistema adesivo com microbrush, cria um mecanismo de adesão mais uniforme ao longo das paredes do canal do que quando este é aplicado com um pincel. Avaliações microscópicas da interface pino/ cimento resinoso/ parede radicular também mostram a vantagem do uso do sistema adesivo separado (três passos) na cimentação dos pinos de fibra. A formação da camada híbrida é obtida com a interpenetração ou impregnação de um monômero com a superfície dentinária desmineralizada, procurando assim, uma camada àcido resistente de dentina, reforçada por resina. Esta camada, por apresentar um módulo de elasticidade menor que a resina, atua como uma camada elástica que absorve os esforços de contração de polimerização da resina.

Pinos de fibra são usados também para corrigir o problema estético dos pinos metálicos. Estes pinos simulam a coloração da dentina permitindo um efeito mais natural a estruturação final, principalmente quando se usa coroas livres de metal. Os núcleos metálicos fundidos não têm essa função, pois causam uma aparência mais artificial as coroas sem metal devido a translucidez destas, exigindo a aplicação de opacificadores que diminuem a passagem de luz e mascarando a presença do núcleo. No entanto, estes opacificadores tem a desvantagem de tornar a coroa mais artificial pela diminuição da translucidez. exigindo a aplicacidez destas.com que pode ser utilizado na clma IPS Empress;

Conclusão

Apesar de vários estudos terem demonstrado desvantagens dos núcleos metálicos fundidos em relação aos pinos de fibra, eles ainda são largamente utilizados por clínicos em suas atividades diárias.

Pinos de fibra são uma alternativa viável para reconstrução de dentes destruídos e com tratamento endodôntico, que receberão coroas. Estes pinos também podem apresentar falhas, mas, quando estas ocorrem, são menos severas ao contrário dos pinos metálicos fundidos, que apresentam um alto índice de falhas não tratáveis.

A remoção de pinos reforçados por fibras podem ser facilmente realizadas por brocas, enquanto que para dentes restaurados com pinos metálicos a remoção é mais crítica.

A cimentação é um procedimento clínico de grande importância no sucesso do trabalho realizado com pinos de fibra.

Avaliações clínicas de longo prazo com estes materiais deverão ser feitas e serão úteis para confirmar uma grande quantidade de trabalhos que ai estão, e, dessa forma, consolidar as bases para indicações e limitações desta técnica.


Referências Bibliográficas

1. CORMIER, C. J.; BURNS, D. R.; MOON, P. In vitro comparasion in the fracture resistence and failure mode of fiber, ceramic, and conventional post systems at various stages of restoration. Int. J. Prosthodont., v.10, n.1, p.26-36, Mar. 2001.

2. SANTOS JUNIOR, G. C. Resistência à tração diametral de uma resina composta associada a pinos intra-radiculares pré-fabricados. Dissertação (doutorado), Bauru, FOB-USP, 2003, 108p.

3. DURET, B.; DURET, F.; REYNAUD, M. Long-life physical property preservation and postendodontic rehabilitation with the composipost. Compend., v.17, s.20, p. 550-6, 1996.

4. MONDELLI, J. et al. Técnicas restauradoras para dentes com tratamento endodôntico. R.D.R., v.1, n.3, Jul., 1998.

5. SANTOS JÚNIOR, G.C.; FONTES, C. M. Estudo comparativos da tração à resistência de núcleos metálicos fundidos fixados com diversos tipos de cimento. Estudo in vitro. Rev. Fac. Odont. Uni. Fed. Bahia, v.19, p.16-8, jul./dez. 1999.

6. TRUSHKOWSKY, R. D. Coronoradicular rehabilitation with a carbon-fiber post. Compend., v.17, s.20, p. 574-9, 1996.

7. WENNSTRÖM, J. The C-PostTM system. Compend., v.17, s.20, p. 580-5, 1996.

8. MANNOCCI, F.; et al. Carbon fiber post. Clinical and laboratory studies, in: Reconstructions with carbon fiber posts – Adhesive systems today. 2nd International Symposium. S. Margherita Ligure, Italy. 20-21 st March 1998.

9. KING, P. A.; SETCHELL, J. An in vitro evaluation of a prototype CFRC prefabricated post developed for the restoration of pulpless teeth. J. Oral Rehabil., v.17, p. 599-609, 1990.

10. RENGO, S. Behavior of RTD fiber posts in finite element analysis (FEM) on three-dimensional models. In: Adhesion and Reconstructions in Modern Dentistry. 3nd International Symposium. S. Margherita Ligure, Italy. 26-27 March 1999.

11. MARTINEZ-INSUA, A., et. al. Comparason of the fracture resistances of pulpless teeth restored with a cast post and core or carbon-fiber post with a composite core. J. prosth. Dent., v.80, n.5, p. 527-32, Nov. 1998.

12. PAULILLO, L. A. M. S. Resistência à fratura de raízes bovinas restauradas com retentores intra-radiculares e coroas protéticas sem virola. Tese(Livre Docência), Piracicaba, FOP-UNICAMP, 2001, 103p.

13. SÁBIO, S. Avaliação da resistência à fratura de raízes “reconstruídas” com diferentes sistemas de pinos intracanal pré-fabricados comparados com núcleos metálicos fundidos. Dissertação (mestrado), Bauru, FOB-USP, 2001, 110p.

14. FERRARI, M.; VICHI, A.; GRANDINI, S. Efficacy of different adhesive techniques on bonding to root canal wall: an SEM investigation. Dental Materials, v.17, p. 422-429, 2001.

15. VICHI, A.; GRANDINI, S.; DAVIDISON, C. L.; FERRARI, M. An SEM evaluation of several adhesive systems used for bonding fiber posts under clinical conditions. Dental Materials, v.18, p. 495-502, 2002.

16. DE RIJK, W. G. Removal of fiber posts from endodontically treated teeth. Amer. J. Dent., v.13, p.19B-21B, May 2000. Special Issue.

Em breve estaremos postando novo conteúdo, AGUARDE.

10 thoughts on “Núcleos intrarradiculares

  1. Olá! Eu sou academico do quarto ano da Faculdade de Odontologia da PUCRS e tenho uma dúvida quanto a contaminação do canal radicular no momento do preparo do conduto para núcleo. Sei que o endodontista pode realizar o procedimento de obturação do canal e em seguida fazer o preparo do conduto sob isolamento absoluto, portanto, mais adequado que realizar esse procedimento no consultorio do protesista que usualmente trabalha sem isolamento absoluto. Como o endodontista realiza esse procedimento? Seria na mesma consulta? Com as tecnicas de condensação lateral e vertical usuais? Ou seria com outro tipo de cimento obturador que não o de oxido de zinco e eugenol?

    Atenciosamente,
    Fabrício P. Massotti.

  2. Professor, sou aluno da Universidade Federal de Goiás e gostaria de solicitar seu slides sobre nucleos intraradiculares, desde ja agradeço, obrigado!

  3. oi professor tudo bem sou do amazonas manaus, gostaria de saber se tem algum curso de atualização de protese fixa por iniciar ai na universidade que vc trabalha ou alguma outra instituiçao onde vc trabalhe estou muito interesado em realizar esse tipo de curso,muito obrigaso por todo os conhecimentos que vc oferece, gostaria de saber i tem videos sobre preparos para protese fixa obrigado espero resposta cesar

  4. Oi, professor!
    Gostaria que o senhor indicasse algum artigo sobre os casos em que o núcleo não se adapta as paredes no canal e é necessário usar uma técnica de preenchimento com resina para maior retenção. Obrigada

    • Olá Eliane, fico contente que o Blog seja útil para você. O nosso objetivo é levar conteúdo e conhecimento para o maior número de pessoas, só a internet é capaz disto. Aproveite e se tiver alguma sugestão com certeza irá contribuir para melhorar o Blog. Obrigado pelo comentário, um abraço, Prof. Sérgio Sábio

  5. Boa noite prof..Tenho uma dúvida..é possivel reconstruir um núcleo somente com rersina composta? Como é feita a adesão entre resina e núcleo metálico?
    Desde já grata e parabéns pelo blog.

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