Turma de Mestrado Acadêmico

Abaixo estaremos colocando os vídeos produzidos pelos alunos de mestrado da Universidade Estadual de Maringá-uem

vídeo produzido pela aluna Liz Critina Furquim Canali

vídeo produzido pela aluna Mariana Tormena

vídeo produzido pela aluna Mariana Tormena

Olá Alunos, espero que a aula não tenha tirado o sono de vocês. Estaremos em contato constante para conseguirmos realizar nossos trabalhos. Eu sei o quanto vai ser difícil consiliar todos os trabalhos que fazem parte do programa, mas o stresse é necessário sem ele nós não somos produtivos. No final vocês descobrirão o quanto ser mestre vai ser importante.

Este contato constante que estou falando é porque estarei trabalhando junto, lembrem-se disto.

Um abraço por enquanto.

Prof. Sérgio

O processo de realização de uma Revisão Sistemática é trabalhoso e demorado mas é bastante instrutivo principalmente na etapa em que vocês estão (tornando-se Mestres e futuros Doutores), por isso eu procurei um material que poderia orientar melhor e aumentar o conhecimento sobre o assunto. O guia que coloco abaixo é uma adaptação do curso de orientação da Colaboração Cochrane. Achei bastante simples e completo. Aproveitem.

Guia de Orientação sobre Revisão Sistemática da Colaboração Cochrane.

Revisão Sistemática com ou sem Metanálise

O objetivo desta aula é introduzir os fundamentos da revisão sistemática e da metanálise. São expostos definições e propósitos de cada um desses métodos analíticos, suas diferenças e complementariedades com a revisão narrativa.

Esta aula traz ainda um breve histórico da revisão sistemática nas pesquisas em saúde, os passos necessários para sua execução, seus possíveis resultados, conclusões e limitações, bem como sua inserção e aproveitamento nos processos de tomada de decisões clínicas em saúde.

O que é revisão sistemática?

A revisão sistemática é um tipo de estudo secundário (quadro 1.1) que facilita a elaboração de diretrizes clínicas, sendo extremamente útil para os tomadores de decisão na área de saúde, entre os quais estão os médicos e administradores de saúde, tanto do setor público como do privado. Além disso, as revisões sistemáticas também contribuem para o planejamento de pesquisas clínicas.

As revisões sistemáticas reúnem – de forma organizada, grande quantidade de resultados de pesquisas clínicas e auxiliam na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão.

Uma revisão sistemática responde a uma pergunta claramente formulada utilizando métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes, e coletar e analisar dados de estudos incluídos na revisão (Clarke, 2001). Os métodos estatísticos (metanálise) podem ou não ser usados para analisar e sumarizar os resultados dos estudos incluídos.

Nas revisões sistemáticas os “sujeitos” da investigação (unidade de análise) são os estudos primários selecionados através de método sistemático e pré-definido. Os estudos primários podem ser ensaios clínicos aleatórios, estudos de acurácia, estudos coortes ou qualquer outro tipo de estudo. A escolha do tipo de estudo depende da pergunta que se pretende responder. Tradicionalmente, a revisão sistemática é um estudo retrospectivo, no entanto, podem existir revisões sistemáticas prospectivas. Existe ainda a possibilidade de realizar a revisão sistemática com dados individuais (Clarke, 2001).

Estudos primários

Estudos de acurácia
Ensaios clínicos aleatórios
Estudos coortes

Estudos secundários

1. Revisão sistemática com e sem metanálise
2. Estudos com análise econômica
a) Estudo de custo-minimização
b) Estudo de custo-efetividade
c) Estudo de custo-utilidade
d) Estudo de custo-benefício

Quadro 1.1 Tipos de estudo primários e secundários

Revisão Sistemática versus Revisão Narrativa

A expressão revisão sistemática surgiu em oposição à expressão revisão narrativa.

As revisões narrativas são bastante apropriadas para descrever a história ou desenvolvimento de um problema e seu gerenciamento, bem como para discutir o assunto do ponto de vista teórico ou contextual, estabelecer analogias ou integrar áreas de pesquisa independentes com o objetivo de promover um enfoque multidisciplinar.

No entanto, as revisões narrativas não fornecem respostas quantitativas para questões clínicas específicas. O quadro 1.2 sintetiza as principais diferenças entre as revisões sistemáticas e narrativas.

Itens

Revisão Narrativa

Revisão Sistemática

Questão

Ampla

Específica

Fonte

Freqüentemente não-especificada, potencialmente com viés

Fontes abrangentes, estratégia de busca explícita

Seleção

Freqüentemente não-especificada, potencialmente com viés

Seleção baseada em critérios aplicados uniformemente

Avaliação

Variável

Avaliação criteriosa e reprodutível

Síntese

Qualitativa

Quantitativa *

Inferências

Às vezes baseadas em resultados de pesquisa clínica

Freqüentemente baseadas em resultados de pesquisa clínica

* Uma síntese quantitativa que inclui um método estatístico é uma metanálise. (Cook, 1997)

Quadro 1.2 Diferenças entre revisão sistemática e revisão narrativa

O que é metanálise?

A metanálise é o método estatístico aplicado à revisão sistemática que integra os resultados de dois ou mais estudos primários (Clarke, 2001). O termo metanálise é comumente usado para se referir às revisões sistemáticas com metanálise.

O prefixo meta tem origem no grego e significa além, transcendência, reflexão crítica sobre. A grafia da palavra freqüentemente gera discussão, podendo existir três formas distintas em português: metanálise, meta-análise e metaanálise.

No entanto, para efeito de indexação de artigos de revistas científicas, livros, anais de congressos, relatórios técnicos e outros tipos de materiais, bem como para pesquisa e recuperação de assuntos da literatura científica em bases de dados (como MEDLINE, LILACS e outras), a BIREME* optou pela grafia metanálise. Os descritores em inglês e espanhol são, respectivamente, meta-analysis e metaanalisis.
Neste curso optou-se pela grafia metanálise
.

*Centro Latino Americano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde.

Histórico da revisão sistemática e da metanálise

A história da revisão sistemática e da metanálise não é tão recente. Começa no início do século XX, embora sua popularidade tenha crescido somente no final da década de 90. A primeira metanálise foi publicada em 1904 no BMJ (Pearson, 1094) e sintetizava resultados de apenas dois estudos.

Foi só em 1955 que apareceu a primeira revisão sistemática sobre uma situação clínica, publicada no JAMA (Beecher, 1955). Antes dessa data, surgiram algumas publicações abordando métodos estatísticos para combinar resultados de estudos independentes (Yates, 1938; Cochran, 1954). O termo metanálise surge pela primeira vez em 1976, em artigo da revista Educational Research (Glass, 1976).

A era das revisões sistemáticas com metanálises na área de saúde se consolidou no final da década de 80 com a publicação do livro Effective Care During Pregnancy and Childbirth (Chalmers, 1989). Duas outras publicações da mesma época, uma em cardiologia (Yusuf, 1985) e outra em oncologia (EBCTCG, 1988), tiveram grande importância.

Em 1992 foi fundado o Centro Cochrane do Reino Unido, dando início à Colaboração Cochrane. Nesse mesmo ano, uma publicação no BMJ (Chalmers, 1992) enumera os objetivos de uma colaboração dedicada a facilitação e disseminação de revisões sistemáticas. Em 1994 são definidas, em outra publicação no BMJ (Dickersin, 1994), as estratégias de busca de ensaios clínicos aleatórios em bases de dados.

Também no ano de 1992 apareceram as duas primeiras teses que consistiam em revisões sistemáticas com metanálises, uma na Inglaterra e outra no Brasil. Em Oxford, Alejandro Jadad defendeu sua tese de doutoramento (Jadad, 1994) e em São Paulo, Jair de Jesus Mari defendeu sua tese de livre docência na Escola Paulista de Medicina (Mari, 1994). Em 1997, também na Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, foi defendida a primeira tese de doutoramento cujo tipo de estudo foi a revisão sistemáica com metanálise (Soares, 1997).

Em 2001, no fascículo 2 da Biblioteca Cochrane, foram publicadas 1.000 revisões sistemáticas e 876 projetos de revisões sistemáticas. A marca de 1.000 revisões reflete a dedicação de milhares de pessoas envolvidas com a Colaboração Cochrane no mundo todo.

Por que fazer revisões sistemáticas?

Indiscutivelmente, a quantidade de informação científica disponível é, além de enorme, crescente. Para seu aproveitamento na prática clínica é imprescindível que as informações sejam transformadas em conhecimento, isto é, que tais informações sejam reunidas, organizadas, criticamente avaliadas e quantitativamente mensuradas. As diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas são meios que permitem essa transformação.

A revisão sistemática é uma técnica científica objetiva, eficiente e reprodutível, que permite extrapolar achados de estudos independentes, avaliar a consistência de cada um deles e explicar as possíveis inconsistências e conflitos. Além disso, é uma técnica que aumenta a acurácia dos resultados, melhorando a precisão das estimativas de efeito de uma determinada intervenção clínica (Mulrow, 1994).

Em suma, as diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas consistem no elo de ligação entre as pesquisas e a prática clínica, sendo extremamente úteis para os tomadores de decisão na área de saúde, entre os quais se incluem médicos e administradores de saúde.

O Gráfico da Metanálise

O gráfico da floresta (Lewis, 2001) é um diagrama que ilustra o resultado da metanálise. A figura 1.1 mostra a metanálise de ensaios clínicos aleatórios (neste curso será usada a sigla em inglês, RCT, de randomised clinical trial) produzida a partir de uma revisão sistemática que comparou uma determinada intervenção terapêutica em relação ao placebo.

Figura 1.1 - Metanálise de ensaios clínicos aleatórios
Figura 1.1 Metanálise de ensaios clínicos aleatórios

Na coluna à esquerda estão listados os estudos dos quais os dados foram coletados. A segunda coluna, de cabeçalho EXPT, contém dados do grupo experimental de cada estudo primário. Seus valores indicam o número de eventos (n) e o tamanho do grupo (N). A coluna seguinte, de cabeçalho CTRL, contém dados do grupo-controle e seus valores indicam o número de eventos (n) e o tamanho do grupo (N).

As linhas horizontais representam os intervalos de confiança. O intervalo de confiança é a variação de valores onde a razão de chances (odds ratio) pode estar com 95% de probabilidade se o acaso for responsável pelos resultados do estudo.

Se a linha horizontal tocar ou cruzar a linha vertical central do gráfico, isto indica que não há diferença estatística entre os grupos em relação ao benefício ou malefício do tratamento. A linha que terminar com uma seta indica que o intervalo de confiança estende-se além da escala do gráfico. É importante notar que a escala usada pode variar de revisão para revisão.

O ponto central de cada linha horizontal representa o odds ratio de cada estudo, ou seja, o tamanho ou a mensuração do efeito. No caso de eventos adversos (morte), se o ponto central estiver à esquerda da linha central do gráfico, isto indica que o tratamento avaliado reduziu a probabilidade de morte. Se o ponto central estiver à direita da linha central, isto indica que o tratamento avaliado aumentou a probabilidade de morte. Pode, em outras revisões, existir variação quanto a representação gráfica do ponto estimado (risco relativo, diferença de risco).

O tamanho do ponto central indica o peso relativo de cada estudo no resultado final. Esse peso é baseado no número de participantes e no número de eventos. Grandes estudos têm maior peso. A qualidade dos estudos não contribui para o peso.

O diamante (losango) localizado na parte inferior do gráfico indica o resultado final da combinação dos estudos (metanálise). O ponto central representa a razão de chances (odds ratio) da metanálise e seu tamanho representa o intervalo de confiança.

Na Biblioteca Cochrane o padrão de apresentação dos resultados é o Peto Odds Ratio (um modelo de efeito fixo). Se o diamante estiver à esquerda na linha vertical, ele é significante; se ele tocar ou cruzar a linha vertical, não há diferença estatística na metanálise. O resultado combinado dos estudos é chamado ‘Subtotal’ ou ‘Total’ porque o gráfico representa apenas um subgrupo do desfecho clínico ‘Neonatal death‘.

Na parte inferior do gráfico, o valor de z é um teste estatístico da significância do efeito global, isto é, uma medida matemática equivalente à localização e à largura do diamante no gráfico. O valor de qui-quadrado é um teste estatístico de homogeneidade do tamanho do efeito entre os estudos, isto é, uma medida de consistência do resultado entre os estudos individuais.

Se o intervalo de confiança não contiver o valor neutro (nulo), ou seja, não tocar nem cruzar a linha vertical, estes resultados são considerados “estatisticamente significantes”.

Estágio I

Estágio II

Estágio III

EEstágio I – Planejamento

PPasso 1 – identificação da necessidade da revisão
PPasso 2 – preparação e desenvolvimento do projeto de revisão sistemática

EEstágio II – Execução

PPasso 3 – identificação da literatura
PPasso 4 – seleção dos estudos
PPasso 5 – avaliação da qualidade dos estudos
PPasso 6 – extração dos dados e monitorização do progresso
PPasso 7 – síntese dos dados

EEstágio III – Apresentação e divulgação

PPasso 8 – relatório e recomendações
PPasso 9 – transferência das evidências para a prática clínica

Formulação da pergunta
Nessa pergunta devem ser definidos os pacientes, a doença e a intervenção terapêutica. Questões mal formuladas levam a decisões obscuras sobre o que deve ou não ser incluído na revisão.

Localização e seleção dos estudos
Não existe uma única fonte de busca de estudos. Para identificar todos os estudos relevantes é necessário pesquisar nas bases de dados eletrônicas (como Medline, Embase, Lilacs, Cochrane Controlled Trials Database, SciSearch etc.), verificar as referências bibliográficas dos estudos relevantes, solicitar estudos de especialistas e pesquisar manualmente algumas revistas e anais de congressos. Cada uma das fontes usadas deve estar identificada em relação ao método que se utilizou para encontrá-la.


Existem critérios para determinar a validade dos estudos selecionados e qual a probabilidade de suas conclusões estarem baseadas em dados viciados. Com a avaliação crítica identificam-se os estudos válidos para inclusão na revisão, bem como aqueles que não preenchem os critérios de validade. Cada estudo excluído deve ser citado juntamente com a justificativa de sua exclusão.

Coleta de dados
As variáveis de cada estudo, as características da metodologia e dos participantes e os desfechos clínicos são registrados e resumidos. A avaliação desses parâmetros é que permitirá a comparação ou não dos estudos selecionados. Eventualmente será necessário entrar em contato com os autores dos estudos para solicitar informações mais detalhadas omitidas na publicação.

Análise e apresentação dos dados
O agrupamento dos estudos selecionados para a metanálise é baseado na semelhança entre eles. Cada um desses agrupamentos deverá ser pré-estabelecido no projeto, assim como a forma de apresentação gráfica e numérica, para facilitar o entendimento do leitor. Interpretação dos resultados
São determinadas a força da evidência encontrada, a aplicabilidade dos resultados, as informações sobre custo e a prática corrente e tudo mais que seja relevante para determinação clara dos limites entre riscos e benefícios.

Aperfeiçoamento e atualização
Depois de publicada, a revisão sistemática passa por um processo de avaliação no qual receberá críticas e sugestões que devem ser incorporadas às edições subseqüentes. Uma revisão sistemática é, portanto, uma publicação viva, que pode ser atualizada cada vez que surgirem novos estudos sobre o tema.
Passos necessários da revisão sistemática

Como já foi mencionado anteriormente, a execução de uma revisão sistemática se baseia em métodos sistemáticos e pré-definidos. Assim, uma revisão sistemática é executada em passos ou etapas que estão definidos em duas publicações.

1) Uma delas é o CRD Report (Khan, 2000), uma publicação do NHS Centre for Reviews and Dissemination, da Universidade de York (Inglaterra), que recomenda que as revisões sistemáticas sejam executadas em nove passos, agrupados em três estágios.

2) A outra publicação que estabelece passos para a execução da revisão sistemática é o Cochrane Handbook (Clarke, 2001), da Colaboração Cochrane, que recomenda que a revisão sistemática seja efetuada em sete passos.
As duas publicações citadas acima são complementares.

Identificação dos estudos primários

Como foi visto no item anterior, um dos passos para a execução de uma revisão sistemática é a identificação de estudos primários que se relacionam diretamente com a pergunta formulada. Esta identificação, que é uma das etapas fundamentais do processo, é feita através de métodos adequados e padronizados. Além dos estudos indexados em bases de dados, é preciso identificar ainda:

a) estudos publicados e não indexados
b) estudos não publicados
c) estudos em andamento

A identificação dos estudos não publicados, embora seja mais trabalhosa, é importante para evitar o viés de publicação, uma vez que estudos que não demonstram benefícios de uma intervenção estão mais propensos a não serem publicados (Smith, 1997; Roberts, 1998).

No MEDLINE existem dois conjuntos de artigos: os facilmente identificáveis e os não facilmente identificáveis. Para se chegar até os estudos não facilmente identificáveis é necessário usar estratégias de busca otimizadas (Dickersin, 1994; Castro, 1999).

Além do MEDLINE existem outras bases de dados, como o LILACS e o EMBASE, nas quais é possível identificar outros estudos indexados. Contudo, como as bases de dados indexam principalmente as revistas, é necessária a busca de outros tipos de publicação, como teses, resumos de congressos etc. O conjunto de todos esses tipos de publicações forma o conjunto de estudos publicados.

Mas existem ainda os estudos não publicados que, juntamente com os estudos publicados, formam o grupo de estudos finalizados. Além destes, é necessário também identificar os estudos em andamento, que podem ser encontrados em bases de dados de registros de ensaios clínicos, como o TRIALSCENTRAL.

De posse do conjunto total de estudos é possível dar prosseguimento à revisão sistemática. De fato, essa é uma etapa meticulosa do processo, que se não for feita adequadamente, pode comprometer o resultado da revisão sistemática.

Para auxiliar nesse processo árduo de busca de estudos, a Colaboração Cochrane tem se dedicado à identificação de todos os estudos por meio de estratégias otimizadas, à busca em outras bases de dados que não o MEDLINE, à busca manual de publicações não indexadas e à identificação de estudos não publicados e em andamento.

Todos esses itens formam o Registro Cochrane de Ensaios Clínicos Controlados (CCTR, do inglês, Cochrane Controlled Trials Register) que está disponível na Biblioteca Cochrane.

Possíveis conclusões de uma revisão sistemática

Uma maneira simplificada de ilustrar uma revisão sistemática é entendê-la como um quebra-cabeça (Castro, 2001). Através desse exemplo, a literatura pode ser vista como um amontoado desorganizado de peças para vários quebra-cabeças diferentes. Realizando uma revisão sistemática é possível identificar as peças que serão úteis em cada quebra-cabeça (metanálise).

No processo de identificação é possível encontrar duas peças iguais (estudos publicados mais de uma vez), peças difíceis de serem encontradas (estudos publicados em revistas não indexadas ou não publicados) e todas as possibilidades de vieses que possam existir.
Outra forma de explicar as possiveis conclusões da revisão sistemática é apresentada a seguir (Castro, 2001). A presença de estudos primários (ensaios clínicos aleatórios) nos resultados de revisão sistemática é o ponto de partida para elaborar as conclusões.

Assim, se eles não existem a conclusão a que se chega é que não há pesquisas clínicas primárias sobre a pergunta inicialmente formulada. Por outro lado, se há estudos, é preciso determinar se eles são adequados ou inadequados para recomendar o uso ou não da intervenção. Isto é feito por meio da análise da qualidade dos estudos e do poder estatístico da metanálise.

Se os estudos são de boa qualidade e a metanálise possui poder estatístico (isto é, se há diferenças entre os grupos), a recomendação é pelo uso ou não daquela intervenção, de acordo com o grupo que se beneficiou.

Se as pesquisas primárias encontradas são inadequadas, a resultante da qualidade dos estudos e do poder estatístico da metanálise possibilita três diferentes combinações:

a) qualidade ruim e poder estatístico bom: acontece quando a metanálise mostra que uma intervenção é superior a outra, apesar de a diferença encontrada na qualidade dos estudos não possibilitar a confiança necessária para a aplicação clínica. Nestes casos, porém, a metanálise é importante para auxiliar no cálculo do tamanho da amostra dos próximos estudos que devem ser feitos para responder de forma adequada à pergunta inicial. Assim, é possível aprender como não cometer os mesmos erros dos estudos anteriores;

b) qualidade boa e poder estatístico ruim: ocorre quando, embora os estudos sejam de boa qualidade, a metanálise não demonstra superioridade de uma intervenção em relação à outra. Como no caso anterior, a aplicação clínica não é possível. Contudo, por serem estudos de boa qualidade, é possível utilizar o mesmo método para planejar novos estudos, nos quais o tamanho da amostra seja suficiente apenas para complementar a metanálise.

c) qualidade ruim e poder estatístico ruim: acontece quando, além de a metanálise não mostrar diferenças entre as intervenções, a qualidade dos estudos não é boa. Mais uma vez, estes resultados são importantes para o planejamento de novos estudos, a fim de concluir se uma intervenção é ou não superior à outra.

Em síntese, as conclusões de uma revisão sistemática têm dois tipos de implicações:

a) implicação para a prática clínica: permite fazer recomendações sobre o uso ou não de uma determinada intervenção;

b) implicação para a pesquisa: permite fazer recomendações sobre o planejamento de futuras pesquisas orientadas à mesma pergunta clínica.

A decisão clínica

A revisão sistemática é apenas uma das etapas do processo que resulta na tomada de decisão clínica. A decisão clínica deve ser a resultante da experiência clínica associada aos resultados das pesquisas clínicas, das circunstâncias de atendimento (situação local e particularidades dos doentes) e dos desejos do doente.

A síntese das revisões sistemáticas é publicada no livro Clinical Evidence, umas das mais importantes publicações da área, que usa de forma racional os resultados gerados pelas revisões sistemáticas, reunindo pesquisas clínicas das mais diversas áreas de saúde. Contudo, apenas o resultado das revisões sistemáticas ainda não é suficiente. É necessário fazer análises econômicas das intervenções e, em seguida, elaborar as diretrizes clínicas, isto é, das recomendações clínicas que levam em conta os resultados das revisões sistemáticas, análises econômicas e a experiência clínica.

Assim, os resultados da pesquisa no processo de decisão devem ser diretrizes clínicas elaboradas a partir de análises econômicas de revisões sistemáticas de estudos primários de boa qualidade.

Neste processo dois conceitos devem ser lembrados. O primeiro é a avaliação tecnológica, que sistematicamente analisa o uso da tecnologia e suas conseqüências na área de saúde. Entenda-se como tecnologia todas as formas de diagnóstico, prevenção, tratamento e cuidados aos doentes, o que não implica necessariamente no uso de equipamentos.

O segundo conceito é a monitorização da prática clínica (em inglês, clinical audit) que consiste em um processo no qual profissionais de saúde analisam sistemática e regularmente as novas decisões clínicas, promovendo mudanças quando necessário.

Identificação e seleção dos estudos

No processo de revisão sistemática, a identificação dos estudos é a etapa na qual são usadas diversas fontes para identificar todos os estudos que potencialmente podem ser incluídos na revisão, segundo critérios pré-estabelecidos


À medida que os estudos são identificados é necessário organizá-los, classificando-os de acordo com as seguintes categorias (figura 7.2)

Figura 7.2 - Sequência de classificação dos estudos identificados
Seqüência de classificação dos estudos identificados

a) estudos identificados – são todos os estudos identificados por busca manual, eletrônica, na indústria e com especialistas. Deve-se registrar o número destes estudos para cada fonte;

b) estudos não selecionados – são todos aqueles estudos identificados que claramente não preenchem os critérios de inclusão. Deve-se citar apenas o número;

c) estudos selecionados – todos aqueles estudos identificados que aparentemente preenchem os critérios de inclusão. Nestes casos é necessário ler o artigo completo para determinar se o estudo preenche ou não tais critérios;

d) estudos excluídos – são os estudos selecionados que, após avaliação do texto completo, claramente não preenchem os critérios de inclusão da revisão sistemática. Deve ser descrita a razão para exclusão de cada estudo em particular;

e) estudos incluídos – todos os estudos selecionados que, após a avaliação do texto completo, preenchem todos os critérios de inclusão na revisão sistemática.
Técnica de seleção dos estudos

A seleção dos estudos é feita observando-se a pergunta da pesquisa e o tipo de estudo e é feita em duas fases:

a) avaliação dos títulos e dos resumos de todos os estudos identificados;

b) avaliação do texto completo.

Na dúvida sobre a inclusão ou não de um estudo durante a primeira fase, esta decisão pode ser feita na segunda fase. A partir deste processo é criada uma coleção de estudos (estudos incluídos) para que os revisores façam a coleta de dados.

Na primeira fase verifica-se se cada estudo encontrado cumpre os critérios para inclusão: tipo de estudo, tipo de participantes e tipo de intervenções

Na segunda fase observa-se cuidadosamente a descrição do processo de sigilo de alocação (um dos componentes da aleatorização), classificando-se o estudo em quatro categorias:

Categoria A: significa que o processo de sigilo de alocação foi adequadamente relatado através de:
– aleatorização centralizada por um escritório central ou farmácia;
– administração seqüencial de pacotes pré-codificados ou numerados aos doentes selecionados para o estudo;
– sistema computadorizado disponível em tempo integral a distância;
– dados gerados por programa de computador contendo distribuição codificada;
– envelopes seriados opacos e numerados;
– outras maneiras que pareçam oferecer alocação adequada, combinadas com o fato de que a pessoa que fez o sigilo da alocação não está envolvida na sua utilização.

Categoria B: significa que o sigilo de alocação não foi descrito, mas é mencionado no texto que o estudo é aleatório, indicando que a alocação parece ser adequada embora não haja nenhuma outra informação disponível.

Categoria C: significa que o sigilo de alocação foi inadequado, no qual se observa, por exemplo, alternância, números de prontuários, datas de nascimento, dias da semana etc.

Categoria D: significa que o estudo não foi aleatório.

Depois desta classificação, cria-se uma lista que contém todos os artigos identificados, classificados como A, B, C ou D. Os artigos classificados como A ou B são incluídos. Os artigos classificados como C ou D são excluídos porque não são ensaios clínicos aleatórios.

O que é a interpretação dos resultados

A interpretação dos resultados é um dos passos mais complexos de uma revisão sistemática. Por mais objetivas que sejam as regras, é neste estágio que a subjetividade é mais marcante. É neste estágio também que as pessoas envolvidas são postas à prova no que diz respeito a suas capacidades de interpretar os resultados de pesquisas clínicas, de aplicar o bom senso clínico e de elaborar suas conclusões de forma clara e adequada.

Na interpretação deve-se levar em conta as três partes dos resultados (descrição dos estudos, qualidade dos estudos, análise estatística [metanálise e análise de sensibilidade]). A análise estatística é a única que pode não estar presente, pois só será executada se os estudos forem homogêneos.

O conteúdo da discussão

A discussão de uma revisão sistemática se divide em quatro partes (Clarke, 2001).

Roteiro para a seção “Discussão” da revisão

1) Enunciado dos principais achados da revisão
2) Forças e fraquezas da revisão
2.1) Apreciação da qualidade da revisão
2.2) Relação com outras revisões, particularmente, qualquer diferença na qualidade e nos resultados.
3) Significado dos achados da revisão
3.1) Forças e fraquezas dos estudos incluídos
3.2) Direção e magnitude dos efeitos observados na metanálise
3.3) Aplicabilidade dos achados da revisão
4) Recomendações
4.1) Implicações práticas para clínicos e administradores de saúde
4.2) Perguntas não respondidas e implicações para pesquisas futuras

Os principais achados da revisão podem ser explicados de forma mais elementar como possíveis peças de um quebra-cabeça. Cada estudo na literatura pode ser visto como uma peça de quebra-cabeça. A literatura, por sua vez, pode ser vista como um amontoado desorganizado de peças para vários quebra-cabeças diferentes. A revisão sistemática pode identificar peças que serão úteis em cada um destes quebra-cabeças.

Nesta identificação é possível encontrar duas peças iguais (estudos publicados mais de uma vez), peças difíceis de serem encontradas (estudos publicados em revistas não indexadas ou não publicados) e todas as possibilidades de vieses que podem existir. Uma vez selecionados e analisados os estudos, podemos ter ao menos três situações (figuras 1, 2 e 3):

Figura 1 - Quebra-cabeça completo

Figura  2 - Quebra-cabeça incompleto

Figura 3 -  Não é possível montar o quebra-cabeça

Figura 1
a) Quebra-cabeça completo: o que significa que a metanálise foi feita com estudos de boa qualidade, nos quais foi possível detectar diferenças entre os grupos. Em termos clínicos isso significa que é possível recomendar o uso ou não da intervenção avaliada.
Figura 2
b) Quebra-cabeça incompleto: indica que a metanálise foi feita com estudos de boa qualidade, mas NÃO foi possível detectar diferença entre os grupos, isto é, não se pode recomendar o uso ou não da intervenção avaliada.
Figura 3
c) Não é possível montar o quebra-cabeça: porque não se encontrou nenhum estudo que preenchesse os critérios de inclusão, ou seja, não há ensaios clínicos aleatorizados capazes de responder à pergunta clínica.

Figura 10.1 Possíveis conclusões de uma revisão sistemática (versão simplificada).

A interpretação dos resultados ocorre depois da análise geral (de sensibilidade e de heterogeneidade). A boa redação é fundamental para o apontamento adequado das conclusões e sua normalização é essencial para que se evitem os vieses.

A seguir, são apresentadas as possíveis conclusões as quais se pode chegar ao fim de uma revisão sistemática (versão completa). A presença de ensaios clínicos aleatórios é definida pela seleção dos estudos incluídos. Quando eles não existem a conclusão é de que não há ensaios clínicos aleatórios que respondam à pergunta inicial.

Se há estudos, é preciso determinar se eles são adequados ou não para recomendar o uso ou não daquela intervenção, e isto é feito por meio da análise da qualidade dos estudos primários e do poder estatístico da metanálise.

Se os estudos primários são de boa qualidade e existe poder estatístico (foram detectadas diferenças entre os grupos) na metanálise, a recomendação é pela utilização ou não de acordo com o grupo que se beneficiou. No caso dos ensaios clínicos aleatórios encontrados serem inadequados, a combinação da qualidade deles e do poder estatístico da metanálise fornece três possibilidades:

a) qualidade ruim e poder estatístico bom, é aquela revisão sistemática na qual a metanálise demostrou que uma intervenção é superior a outra; apesar da diferença encontrada, a qualidade dos estudos não permite que se confie nestes resultados para aplicação clínica. No entanto, em resultados como estes a metanálise é importante para auxiliar no cálculo do tamanho da amostra dos próximos estudos que devem ser realizados para responder de forma adequada à pergunta inicial. Aqui, aprende-se como não cometer os mesmos erros e a testar adequadamente uma boa hipótese.

b) qualidade boa e poder estatístico ruim, é aquela revisão sistemática na qual a metanálise não demostrou que uma intervenção é superior à outra e a qualidade dos estudos é boa. Como no caso anterior, existe uma frustração para as implicações práticas, porém, novamente, é fundamental este mapeamento pois ele possibilita o correto planejamento dos próximos estudos, ou seja, utilizando o mesmo método será possível aumentar o tamanho da amostra.

c) qualidade ruim e poder estatístico ruim, é aquela revisão sistemática na qual a metanálise não demostrou que uma intervenção é superior à outra e a qualidade dos estudos não é boa. Mais uma vez estes resultados são importantes no planejamento adequado da pesquisa e para a indicar que a intervenção estudada não tem pesquisas adequadas que provem que ela é melhor ou equivalente à outra.

Quando as conclusões indicam que o resultado da metanálise de ensaios clínicos aleatórios encontrado é insuficiente, acaba sendo desapontador, pois nossa intenção ao final de uma revisão sistemática com metanálise é determinar a utilidade ou não de uma intervenção. Porém, estas conclusões são tão importantes quanto aquelas onde os resultados encontrados têm qualidade e poder estatístico, pois estabelecem que a intervenção estudada, que foi comparada com um padrão ou com o placebo, não possui pesquisas adequadas que comprovem seu benefício, além de permitir o planejamento de um estudo apropriado. Quadro demonstrativo que exemplifica o citado acima.

É importante diferenciar a ausência de evidência do efeito (que significa que não foi incluído nenhum estudo na revisão sistemática) da evidência de ausência de efeito (que significa que possuímos poder estatístico para dizer que as intervenções são equivalentes ou descartar apossibilidade de benefício da intervenção experimental). Esta última interpretação é baseada na análise do intervalo de confiança do ponto estimado da metanálise.

Toda essa explicação sobre os principais resultados da revisão também deve levar em conta quais as hipóteses formuladas inicialmente. Neste momento também deve ser declarado se as hipóteses foram ou não confirmadas e quais os motivos.

Forças e fraquezas

Nesta segunda parte da discussão dos resultados é enfatizada a qualidade, assim como o que pode ser feito para melhorá-la. A comparação com outras revisões sistemáticas, quando houver, deve explicitar as diferenças encontradas entre elas, bem como seus possíveis motivos.

Significado

Na terceira parte da discussão são tecidas considerações sobre pontos fortes e fracos dos estudos incluídos na revisão. Avalia-se a qualidade dos estudos ou validade interna, a direção e a magnitude dos efeitos (benéficos e maléficos) levando-se em conta possíveis heterogeneidades presentes e a variação dos benefícios/malefícios em função do risco ou gravidade da doença e da freqüência de eventos no grupo controle.

Recomendações

A quarta e última parte da discussão inclui as recomendações, que se dividem em duas (Clarke, 2001):

a) implicações para a prática clínica: a efetividade da intervenção estudada é explicitada para que clínicos e administradores de saúde conheçam qual a situação atual do conhecimento sobre a intervenção.

b) implicações para a pesquisa: são apresentadas as perguntas que permaneceram sem resposta e os detalhes necessários para condução de novos estudos.

Erros comuns

É comum perceber certos vícios que se repetem nas coclusões de revisões sistemáticas. Um deles é a confusão que se faz entre “não evidência de efeito” com “evidência de não efeito” (Clarke, 2001). A “não evidência do efeito” significa que não foi incluído nenhum estudo na revisão sistemática. Já a “evidência de não efeito” quer dizer que o poder estatístico é bom e suficiente para concluir que as intervenções são equivalentes, bem como para descartar a possibilidade de benefício da intervenção experimental. Esta última interpretação se baseia na análise do intervalo de confiança do ponto estimado da metanálise.

O segundo erro mais comum é estender as conclusões além das resultados encontrados, o que não deve ser confundido com apontamentos sobre como a revisão pode ser melhorada com dados ou recursos adicionais. Expressões como “mais pesquisas são necessárias” devem ser evitadas. Os revisores devem declarar exatamente que pesquisa é necessária e porquê. Opiniões sobre como a revisão pode ser melhorada com dados adicionais ou recursos devem ser apontados.

Elaboração da conclusão final

Apesar de todos os esforços pela padronização, o conteúdo da discussão de uma revisão sistemática sempre está sujeito a variações. As orientações aqui apresentadas servem de guia para que se evite suposições incorretas ou equivocadas.

No formato de revisão da Colaboração Cochrane os itens “implicação para a prática clínica” e “implicação para a pesquisa” são subitens da conclusão. A razão para colocar estes dois itens nas conclusões foi a de destacar estas duas aplicações dos resultados da revisão sistemática. No formato tradicional de publicação científica estes itens estariam no final da discussão, deixando para a conclusão única e exclusivamente a resposta ao objetivo da revisão.

Por exemplo, se o objetivo foi avaliar a efetividade e a segurança das vacinas na prevenção da leptospirose, a conclusão poderia ser: a revisão sistemática de ensaios clínicos aleatorizados não conseguiu determinar a efetividade e a segurança da vacina quando comparada ao placebo, a outras vacinas ou a antibióticos. De acordo com o veículo em que será publicada a revisão sistemática, adaptações podem ser necessárias.

Atualização e aprimoramento

Uma vez concluída a primeira versão da revisão sistemática, o revisor principal deve colocá-la no formato de publicação. É um engano pensar que o trabalho termina aqui. A revisão publicada receberá comentários, críticas e sugestões que, quando pertinentes, deverão ser incorporadas à revisão por meio de aprimoramentos. Além disso, após a publicação, a revisão deve ser periodicamente atualizada para que leve em conta novos estudos publicados ou em andamento.

Formato da revisão

O formato apresentado a seguir é o recomendado pela Colaboração Cochrane.

Folha de rosto
Sinopse
Resumo
Texto
Conflito de interesse
Referências
Tabelas e figuras
Comentários e críticas
Elementos publicados
Futuras adaptações

Folha de rosto

A folha de rosto inclui as seguintes informações:

Título: destaca sucintamente o conteúdo da revisão, explícita a intervenção a ser revisada e o problema ao qual a intervenção é dirigida. Espera-se que o usuário que ler apenas o título possa constatar facilmente que a revisão aborda uma pergunta de seu interesse.

Em sua forma mais básica o título deve tem a seguinte estrutura: intervenção para condição. Outros exemplos de estruturas estão contidos nas Diretrizes de Estilo para Revisões Cochrane (em inglês, Style Guidelines for Cochrane Reviews – Cochrane Handbook). Desfechos específicos raramente são mencionados no título, mas se necessários, aparecem como subtítulo separado do título principal por dois pontos.

Versão: uma versão de cada revisão deverá ser destacada como versão primária, sendo esta a que será apreciada para publicação na Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas.

Situação: especifica em que fase do registro a revisão está, se apenas como título, como projeto ou revisão completa. Os títulos são usados somente dentro dos Grupos de Revisões e não são incluídos na Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas.

Data da edição: é inserida automaticamente sempre que a revisão for modificada.

Data da última modificação substancial: o(s) revisor(es) e/ou editor(es) de um Grupo de Revisão devem decidir se uma modificação é substancial ou não. As modificações substanciais são aquelas suficientes para recomendar que os leitores se dirijam à nova versão atualizada, ou seja, são mudanças importantes nas conclusões da revisão ou na lista de estudos incluídos ou excluídos.

Data da próxima fase: aplicada aos projetos de revisão registrados, deve informar os usuários quando a revisão completa estará disponível. Também pode ser usada para informar a data provável de publicação da revisão atualizada.

Dados para contatar o revisor: informações necessárias para o contato com o revisor caso algum usuário deseje enviar correspondência sobre a revisão.

Co-revisores: dados necessários para contatar um co-revisor.

Contribuições: nomes e forma como contribuíram todos os que participaram da revisão. Havendo mais de um revisor, um deles deverá ser designado como responsável pelo trabalho. Todos os colaboradores devem discutir e concordar com a inserção da contribuição de cada um antes de a revisão ser submetida à publicação. Se ocorrer atualização, esta seção é conferida e revisada para assegurar que está devidamente atualizada.

Para citação das contribuições os revisores devem, preferencialmente, descrevê-las usando as próprias palavras. O exemplo abaixo (adaptado de Yank, 1997) lista as citações mais usadas:

1. concepção da revisão;
2. projeto da revisão;
3. coordenação;
4. coleta de dados;
5. estratégia de pesquisa em desenvolvimento;
6. realização de busca bibliográfica:

– seleção dos resultados da busca;
– organização de estudos;
– seleção de estudos;
– avaliação da qualidade dos estudos;
– resumo dos dados dos estudos;
– correspondência com autores;
– coleta de dados adicionais sobre estudos;
– obtenção e seleção de estudos não publicados.

7. administração dos dados da revisão;
8. introdução dos dados no RevMan;
9. análise dos dados;
10. interpretação dos dados;

– fornecimento de perspectiva metodológica;
– fornecimento de perspectiva clínica;
– fornecimento de perspectiva política;
– fornecimento de perspectiva para o consumidor;

11. redação da revisão;
12. conselhos gerais;
13. obtenção de fundos.

Lista de revisores para citação: para toda autoria de documentos científicos (inclusive protocolos e revisões da Colaboração Cochrane) são estabelecidas responsabilidades e créditos (Rennie, 1997; Flanagen, 1998; Rennie, 1998).

Para definir o autor principal de uma revisão Cochrane, é importante distinguir aqueles participantes que fizeram contribuições significativas (e que, portanto, deverão ser listados) daqueles que fizeram contribuições menores, também listados na seção de Contribuições. Esta distinção deve ser feita com base em três aspectos, segundo o International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE, 1997):

a) concepção e desenho do estudo, ou análise e interpretação de dados;

b) esboço da revisão sistemática ou revisão crítica do seu conteúdo;

c) aprovação final da versão publicada.

A lista de revisores para citações pode conter o nome de um colaborador, de vários colaboradores ou de um grupo colaborador (por exemplo, Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group). Preferencialmente, a ordem dos nomes dos autores deve refletir a importância de sua contribuição na revisão, sendo que o autor principal ocupa o primeiro lugar.

Fontes de apoio: os revisores deverão detalhar as instituições que apoiaram a revisão, como apoio de universidades ou de outras instituições. As fontes de apoio são classificadas em em intramural (proveniente de instituições para as quais a revisão foi produzida) e extramural (proveniente de outras instituições ou agências de fomento).

O que é novo: compreende as principais mudanças na revisão desde que esta foi publicada pela última vez. É necessário descrever concisamente as informações que foram somadas à revisão (por exemplo, número de estudos, participantes ou análises adicionais) e qualquer mudança importante nos resultados.

Fascículo no qual foi publicado a primeira versão do projeto: é o número do fascículo da Biblioteca Cochrane em que o projeto foi publicado pela primeira vez, seguido do ano (por exemplo, Fascículo 2, 1998).

Fascículo no qual foi publicado a primeira versão da revisão: é o número do fascículo da Biblioteca Cochrane em que a revisão foi publicada pela primeira vez, seguido do ano (por exemplo Fascículo 1, 1999).

Data da última atualização menor: a última data em que a revisão foi atualizada, mas cujas modificações não foram suficientes paa remeter os leitores à nova versão.

Data da revisão pré-formatada: a última data em que foram feitas mudanças estruturais na revisão, como por exemplo, a adição de um título fixo novo.

Data da última busca de estudos na qual nenhum novo foi encontrado: última data em que uma nova busca foi feita, mas nenhum estudo novo foi encontrado.

Data da última busca em que novos estudos foram encontrados, mas não incluídos ou excluídos: data da última busca em que novos estudos foram encontrados e somados à lista dos que esperam avaliação ou estão em andamento.

Data da última busca em que novos estudos foram encontrados e incluídos ou excluídos: data da última busca em que foram acrescentados estudos à lista de incluídos ou excluídos.

Data da última modificação das conclusões: última data na qual a seção Conclusões dos Revisores foi modificada de tal modo que se passou a recomendar aos usuários a leitura da nova versão.

Data da última adição de comentários e críticas: a última data em que um comentário ou crítica foi adicionado à revisão.

Data da última adição de respostas a comentários ou críticas: a última data em que uma resposta para um comentário ou crítica foi somada à revisão.

Notas não publicáveis: estas notas não são publicadas na base de dados de revisões sistemáticas, mas podem ser transmitidas aos co-revisores ou ao time editorial do grupo.

Notas publicadas: estas notas são publicadas na base de dados de revisões sistemáticas.

Seções modificadas: estas seções – não publicadas na base de dados de revisões sistemáticas – tornam mais fácil a localização de modificações na revisão pelos co-revisores ou pelo grupo editorial do Grupo de Revisão.

Sinopse

A sinopse é um texto breve dos resultados da revisão, claramente redigido e dirigido aos consumidores e leitores não-especialistas. A sinopse é um produto adicional que não substitui o resumo da revisão sistemática; tem o objetivo de aumentar a acessibilidade da revisão, disseminar amplamente seus achados para a comunidade internacional e servir como ajuda à leitura.

A Rede de Consumidores avalia cada sinopse, aquelas satisfatórias serão disponibilizadas no sítio da Colaboração Cochrane e publicadas como artigo na Rede de Consumidores e em algumas outras entidades da Colaboração Cochrane.

As sinopses são traduzidas para vários idiomas. Os revisores podem escrever a sinopse (preferencialmente com auxílio dos consumidores sobre seu conteúdo e acessibilidade) ou enviar um rascunho ou versão final da revisão à Rede de Consumidores no Centro Cochrane da Austrália (CCA). Depois de recebidas, este centro fornece um rascunho da sinopse, o que ocorre normalmente em duas semanas.

Os grupos de revisão podem desenvolver políticas próprias sobre o processo de elaboração das sinopses. Os revisores podem enviar suas sinopses para o Centro Cochrane Australiano para assegurar consistência, estilo e extensão do conteúdo. As sinopses analisadas por este centro são enviadas aos revisores e, quando necessário, à base editorial do seu grupo de revisão para comentário e revisão.

A aprovação editorial da sinopse publicada em uma revisão sistemática é de responsabilidade do grupo de revisão. A ajuda para sua elaboração, seja dos consumidores ou do Centro Cochrane Australiano pode ser reconhecida na seção de agradecimentos. Quando a atualização da revisão requerer modificação da sinopse, a nova versão pode ser enviada ao Centro Cochrane Australiano para ser editada. Isto também permite ao Centro Cochrane Australiano notificar àqueles que mantém traduções das sinopses que uma atualização é necessária.

A sinopse é composta de duas partes:
a) a primeira é composta por uma frase pequena, de até 25 palavras (em letra minúscula com exceção da primeira letra da primeira palavra);
b) a segunda consiste em um único parágrafo resumido sobre o contexto e os achados da revisão (de 50 a 100 palavras).

Essas duas partes devem ser separadas por uma linha em branco. Para manter as frases pequenas, algumas abreviações e termos técnicos podem ser inevitáveis, mas devem ser expressos em linguagem clara no corpo da sinopse (com a descrição técnica ou simples entre parênteses).

As frases devem ser pequenas e usar linguagem facilmente compreensível. O texto deve cobrir brevemente:
a) contexto e alternativas relativos ao problema e às intervenções;
b) potenciais benefícios e riscos das intervenções;
c) principais achados da revisão.

A sinopse simplesmente apresenta os resultados da revisão sistemática. Não é aconselhável a emissão de opinião dos autores nem outras observações particulares. Quando houver potenciais malefícios ou benefícios, estes devem ser identificados e, se forem críticos, devem incluir breves afirmações sobre o grau de certeza dos resultados ou limitações em termos de generalização.

A sinopse tem que ser consistente com a revisão e escrita em terceira pessoa (por exemplo, os revisores, em vez de nós). O número de estudos e resultados estatísticos com intervalos de confiança deve ser evitado, embora uma descrição narrativa dos resultados possa ser incluída, caso seja útil aos leitores.

Resumo

Todas as revisões completas incluem um resumo claro e sucinto de, no máximo, 400 palavras. Os resumos ficam disponíveis na internet, incluem os métodos e conteúdos principais e não devem conter qualquer material que não esteja na revisão.

O conteúdo do resumo tem que ser consistente com o texto, dados e conclusões da revisão e não incluir referências a qualquer informação fora deste contexto. Veja um exemplo hipotético de resumo no quadro no final desta página.

Os resumos devem ser tão legíveis quanto possível e não comprometer a integridade científica. Não são dirigidos a pesquisadores, mas principalmente a tomadores de decisão em cuidados de saúde como clínicos, consumidores e pessoas envolvidas na formulação de políticas de saúde.

A terminologia deve ser razoavelmente compreensível por um generalista. Abreviações são evitadas, exceto quando são facilmente compreendidas (por exemplo, HIV). Quando siglas são essenciais, seus significados devem aparecer escritos por extenso e entre parênteses na primeira vez em que forem citadas no texto. Os nomes de medicamentos e intervenções usadas devem ser entendidos internacionalmente.

Flesch Reading Ease Score
Uma forma para medir a legibilidade de um resumo é usando o Flesch Reading Ease Score, uma ferramenta disponível no Microsoft Word. Quando conclui a verificação de ortografia e gramática, o Word pode exibir informações sobre o nível de leitura do documento, incluindo um escore de legibilidade.

Cada escala de legibilidade calcula uma taxa baseada no número médio de sílabas por palavra e de palavras por frase. A escala Flesch Reading Ease classifica o texto em uma escala de 100 pontos: quanto maior o valor, mais fácil será entendimento do documento. São recomendados valores entre 60 e 70.

O conteúdo de cada item do resumo deve seguir as seguintes recomendações:

a) Introdução: uma ou duas frases que expliquem o contexto, propósito e razão da revisão;

b) Objetivo: o significado preciso do objetivo primário da revisão, preferencialmente em uma única frase. Tanto quanto possível, o estilo deve obedecer a seguinte forma: para avaliar os efeitos de [intervenção ou comparação] para [problema de saúde] para/em [tipos das pessoas, doença ou problema e local se especificado].

c) Estratégia de busca: uma lista das fontes de estudos com a data da última busca.

Quando houver mais de um revisor deve-se usar a voz ativa, por exemplo, “Nós procuramos….” ou, sendo apenas um revisor, deve-se usar a voz passiva, por exemplo “Os bancos de dados de X, Y, e Z foram pesquisados”. Se for usado o registro especializado de ensaios clínicos do grupo de revisão, este deve ser listado primeiramente na forma registro especializado do Grupo Cochrane.

A ordem para listar qualquer outra base de dados deve ser o Registro Especializado de Ensaios Clínicos do GRC, MEDLINE, EMBASE, ou outras bases de dados. A diferença entre as datas de busca para cada base de dados tem que ser citada. Para o Registro Especializado de Ensaios Clínicos do grupo de revisão, recomenda-se o formato: Cochrane Library fascículo 2, 1999. Para a maioria dos outros bancos de dados, como MEDLINE, deve-se usar a forma de MEDLINE (janeiro de 1966 até dezembro de 1998).

Pesquisa de citações bibliográficas pertinentes pode ser referida através da frase genérica ou lista de referência de artigos. Se há qualquer restrição de idioma ou tipo de publicação, esta deverá ser citada. Se foram contatados indivíduos ou organizações para localizar estudos isto deverá ser anotado, usando preferencialmente a forma: “Nós contatamos companhias farmacêuticas”, em vez da lista de todas as companhias farmacêuticas contatadas.

Deverá ser anotado também se a busca de periódicos específico foi feita manualmente, exceto para as buscas manuais feitaas por revisores com objetivo de ajudar a construir o Registro Especializado do grupo de revisão.

d) Critério de seleção: são definidos da seguinte forma: [tipo de estudo] de [tipo de intervenção ou comparação] em [doença, problema ou tipo das pessoas]. Apenas os desfechos específicos deverão ser incluídos.

e) Coleta de dados e análise: é restrita ao modo como os dados foram avaliados e extraídos, não incluindo detalhes. Deve ser mencionado se mais de uma pessoa esteve envolvida na extração e a avaliação da qualidade dos estudos e se houve eventualmente o contato com alguns autores. Se os efeitos adversos foram investigados, é preciso citar os passos adotados para identificá-los.

f) Resultados principais: primeiramente é citado o número total de estudos de participantes incluídos na revisão, bem como detalhes breves pertinentes à interpretação dos resultados (por exemplo, a qualidade dos estudos ou um comentário sobre a comparabilidade dos estudos, se apropriado). Em seguida, são mencionados o objetivo primário e os principais resultados qualitativos e quantitativos (geralmente não incluindo mais que seis resultados principais).

Os resultados devem ser selecionados tendo-se em conta qual deles será mais útil em uma tomada de decisão – se uma intervenção particular deve ou não ser adotada. Os efeitos adversos são incluídos apenas se foram abordados na revisão. Se necessário, o número de estudos e de participantes que contribuíram para os resultados deve ser citado. Os resultados são expressos qualitativamente, e quantivamente se os resultados numéricos não estiverem claros.

Os resultados estatísticos são expressos da mesma maneira como está na revisão, seguindo o modo padrão, por exemplo, odds ratio 2,31 (intervalo de confiança de 95% 1,13 a 3,45). Idealmente, taxas de eventos (porcentagem) ou médias (para dados contínuos) são relatados para ambos os grupos da comparação.

Se não forem calculados resultados globais na revisão, uma taxa qualitativa ou uma descrição da variação e do padrão dos resultados podem ser apresentados. Porém, contagem de votos, na qual os números de estudos positivos e negativos são informados, devem ser evitados.

g) Conclusões dos revisores: o propósito primário da revisão é apresentado como informação e não como recomendação. As conclusões dos revisores devem ser sucintas e obtidas diretamente dos achados da revisão, de forma que elas reflitam direta e objetivamente os resultados principais.

Não devem ser feitas suposições sobre circunstâncias da prática, valores, preferências. Deve ser mencionada qualquer limitação importante dos dados e análises, bem como incluídas conclusões importantes sobre as implicações para pesquisa, se estas estiverem óbvias.

Quadro – Exemplo hipotético de um resumo.

Amêndoas e passas no tratamento da gripe em adultos
Pêssego UM, Albricoque D, Ameixa P.
Contexto. Amêndoas e passas têm propriedades antivirais, mas elas não são usadas amplamente, devido ao conhecimento incompleto de suas propriedades e preocupações sobre possíveis efeitos adversos.
Objetivos. O objetivo desta revisão foi avaliar os efeitos das amêndoas e passas em adultos com gripe.
Estratégia de pesquisa. Nós pesquisamos o Registro de Ensaios Clínicos do Grupo Cochrane de Infecções Respiratórias Agudas (pesquisado em 15 de dezembro 1998), no Registro de Ensaios Controlados da Cochrane (Cochrane Library volume 1, 1999), MEDLINE (janeiro de 1966 para dezembro de 1998), EMBASE (janeiro de 1985 para dezembro de 1997) e lista de referência de artigos. Nós também contatamos os fabricantes e investigadores na área. Critério de seleção. Estudos aleatorizados e quase-aleatorizados comparando passas e (ou) amêndoas com placebo, ou comparando doses ou esquemas de amêndoas e/ou passas em adultos com gripe.
Coleta de dados. Dois revisores avaliaram a qualidade dos ensaios clínicos e dos dados independentemente. Autores dos estudos foram contatados para obtenção de informações adicionais. Foram coletadas informações sobre efeitos adversos.
Principais Resultados. Foram incluídos dezessete estudos que envolveram 689 pessoas. Cinco estudos envolvendo 234 pessoas comparando amêndoas com placebo. Comparado com o placebo, amêndoas encurtaram a duração da febre significativamente em 23% (para 1,00 dia, intervalo de confiança de 95%, 0,73 a 1,29). Seis estudos envolvendo 256 pessoas compararam passas com placebo. Passas encurtaram duração da febre significativamente em 33% comparados com o placebo (para 1.27 dias, intervalo de confiança de 95%, 0.77 a 1.77). Os poucos dados disponíveis comparando amêndoas e passas diretamente (dois estudos envolvendo 53 pessoas) indicam que a eficácia dos dois medicamentos foi equivalente, embora os intervalos de confiança tenham sido muito largos. Baseado em quatro estudos com 73 pessoas, efeitos sobre o sistema nervoso central foram significativamente mais comuns com amêndoas do que com passas (risco relativo 2,58, intervalo de confiança de 95%, 1,54 a 4,33).
Conclusões dos revisores. Amêndoas e passas parecem ser igualmente eficazes no tratamento da gripe. Ambos os medicamentos parecem ser relativamente bem tolerados, embora passas possam ser mais seguras.

Texto

O texto da revisão deve ser o mais sucinto possível e escrito de forma que alguém que não seja um perito na área possa entendê-lo. As revisões Cochrane têm como alvo pessoas que tomam decisões sobre cuidados em saúde.

Fazem parte desse público profissionais de saúde, consumidores e responsáveis por políticas de saúde com compreensão básica da doença ou da situação clínica. É parte da missão e princípio básico da Colaboração Cochrane promover a acessibilidade das revisões sistemáticas dos efeitos de intervenções na área da saúde para qualquer um que queira tomar alguma decisão sobre cuidados de saúde.

Porém, isto não significa que as revisões Cochrane devam ser compreensíveis para qualquer pessoa, a despeito de seus fundamentos. É importante traduzir o conteúdo, ou elementos do conteúdo das revisões, para diferentes idiomas e formatos, levando em consideração diferentes audiências, aí incluídos os profissionais de saúde, consumidores e responsáveis pelas políticas de saúde em uma variedade de circunstâncias.

A simplicidade e clareza também são vitais para a legibilidade. A legibilidade das revisões da Cochrane devem ser comparáveis a de um artigo bem escrito em uma boa revista científica.

Fundamentos: a revisão deve começar com uma síntese breve da biologia subjacente e do tratamento do tópico que está sendo revisado. Este fundamento torna claras a motivação e razão da revisão. Os fundamentos devem ser apresentados de modo que sejam compreensíveis aos consumidores.

Objetivos: começa com uma declaração precisa do objetivo primário da revisão, incluindo as intervenções revisadas e o problema-alvo. Também menciona por que esta revisão foi empreendida. Qualquer hipótese anterior é declarada e as comparações feitas na revisão têm que ser consistentes com tais hipóteses. Se uma revisão abrange mais de uma hipótese e inclui várias comparações, essas devem ser agrupadas para cada hipótese ou pergunta.

Critérios para considerar estudos para esta revisão: os critérios usados para seleção e inclusão dos estudos na revisão devem ser declarados nos seguintes subitens: a) tipos de estudos (por exemplo, todos os ensaios clínicos aleatórios ou todos ensaios clínicos aleatórios duplo-cegos); b) tipos de participantes; c) tipos de intervenções e d) desfechos clínicos (variáveis).

Estratégia de busca para identificação de estudos: as bases de dados usadas para identificar os estudos são apresentadas, incluindo bases de dados bibliográficos, listas de referência de artigos e livros pertinentes, resumos de congressos e contato pessoal com especialistas ou organizações ativas na área.

As bases de dados pesquisadas e os termos usados devem ser declarados, bem como qualquer tipo de restrição como o idioma. Por exemplo, se um grupo de revisão desenvolveu um registro especializado de estudos que foi pesquisado para a revisão, uma descrição padrão desse registro pode ser citada; informações sobre quando e como o registro especializado foi procurado devem ser incluídas.

Se periódicos foram especificamente pesquisados para a revisão, isto deve ser anotado. Deve-se mencionar pesquisas manuais feitas por revisores para ajudar a construir o registro especializado do grupo de revisão. É listada ainda qualquer fonte de dados adicional usada, inclusive qualquer contato feito entre indivíduos ou organizações (incluindo companhias farmacêuticas) para identificar estudos.

Métodos de revisão: inclui o método aplicado para os critérios de seleção (por exemplo, se eles foram aplicados independentemente por mais de um revisor); os critérios usados para avaliar a qualidade dos estudos e como eles foram aplicados; a forma de obtenção dos dados (por exemplo, se foram pesquisados dados individuais dos doentes ou se o número de eventos foram calculados a partir de curvas de sobrevivência publicada); a forma de síntese dos dados; análises de sensibilidade executadas e qualquer outra técnica estatística.

Se um grupo de revisão usou um método padrão para todas suas revisões, a seção de métodos deve citar uma descrição destes métodos no módulo do grupo de revisão. De forma semelhante, se uma revisão adotou uma conduta padrão elaborada por um grupo de metodologia, a seção de métodos deve citar o relatório pertinente ou módulo deste grupo (por exemplo, método de coletar os dados ou avaliar a qualidade de estudos).

Descrição dos estudos: refere-se à informação contida nas tabelas de Características dos Estudos Incluídos e dos Excluídos. Descreve características importantes dos participantes, intervenções e resultados dos estudos incluídos e qualquer diferença importante entre os estudos. Deve ser declarado o sexo e a faixa etária dos participantes, exceto quando isto seja óbvio (por exemplo: como no caso de todos os participantes serem gestantes). Os revisores devem anotar qualquer outra característica dos estudos que considerarem importantes para os leitores.

Qualidade metodológica de estudos incluídos: descreve a qualidade geral dos estudos incluídos e qualquer falha importante de um estudo individual. Se foi avaliada a qualidade de cada estudo usando um critério explícito, este deve ser descrito. Como todos os estudos são avaliados, cada critério pode ser resumido nesta seção, ou, preferentemente, incluído nas Características dos Estudos Incluídos.

Resultados: é um resumo dos achados principais da revisão e de qualquer análise de sensibilidade que foi aplicada. Subtítulos podem ser usados se eles tornarem a leitura mais fácil (por exemplo, caso a revisão tenha mais de uma hipótese, para cada uma, um subtítulo). Os resultados dos estudos individuais e qualquer resumo estatístico destes são incluídos nas tabelas de dados. Os revisores devem evitar fazer conclusões nesta seção.

Discussão: são comentários breves sobre qualquer limitação metodológica dos estudos incluídos e uma apresentação do que é importante para decisões sobre prática ou pesquisas futuras. Os comentários sobre como os estudos incluídos se ajustaram ao contexto de outra revisões sistemáticas podem ser incluídos aqui, desde que claramente declarados se outra revisão é válida. Os comentários sobre como os resultados se ajustaram no contexto da prática clínica atual também podem ser incluídos, embora os revisores devam ter em mente que a prática clínica atual pode variar internacionalmente.

Conclusões dos revisores: o propósito primário da revisão deve ser apresentado como informação e não como recomendação. As implicações para prática e para pesquisa são subtítulos nesta seção. As implicações para prática devem ser objetivas e sem ambigüidade, não devendo ir além dos resultados encontrados. As implicações para pesquisa não devem incluir declarações vagas como “mais pesquisas são necessárias”. Os revisores devem afirmar exatamente que tipo de pesquisa é necessária, por que e qual a urgência. Opiniões sobre como a revisão pode ser melhorada com dados ou recursos adicionais também podem ser incluídas aqui.

Agradecimentos: esta seção é usada para agradecer a pessoas ou organizações, desde que não tenham feito alguma contribuição importante à revisão a ponto de serem incluídos na seção Contribuições.

Conflito de interesse

Os conflitos de interesse capazes de influenciar o julgamento de qualquer um dos revisores devem ser informados e incluídos, tais como os de caráter financeiro, pessoal, político ou acadêmico Se não houver conflitos de interesse, este fato deve ficar explícito.

Referências

As referências dos estudos são organizadas de acordo com quatro subtítulos padrões: a) estudos incluídos; b) estudos excluídos; c) estudos aguardando avaliação e d) estudos em andamento.

Outras referências incluem estudos adicionais citados na revisão e outras versões da revisão publicadas em revistas, por exemplo. As referências bibliográficas devem ser conferidas com cuidado pelos revisores (Dickersin, 1986; Eichorn, 1997).

Estudos aguardando avaliação: são listados os estudos identificados e potencialmente relevantes, mas que não podem ser incluídos até que dados adicionais sejam obtidos; dispensam, portanto, citação no texto da revisão.

Estudos em andamento: são estudos que, embora ainda estejam sendo conduzidos, preenchem os critérios de inclusão e por isso devem ser listados.

Referências adicionais: outras referências citadas no texto (por exemplo, nos fundamentos, na seção de métodos ou na discussão).

Outras versões publicadas: referências a outras versões publicadas da revisão em periódicos, livros ou na Base de Dados de Revisões Sistemáticas.

Tabelas e figuras

As revisões sistemáticas da Colaboração Cochrane possuem quatro tabelas, descritas a seguir:

1) Características dos estudos incluídos é formada por sete itens:

a) identificação do estudo;
b) métodos;
c) participantes;
d) intervenções;
e) resultados;
f) notas;
g) sigilo da alocação.

Aos revisores cabe decidir quais características dos estudos incluídos podem interessar aos usuários da revisão. É possível usar códigos de forma de modo que cada coluna inclua várias subcategorias de informação; por exemplo, um revisor poderá incluir país, local e sexo dos participantes.

Podem ser incluídas ainda informações sobre fontes de fomento de um estudo na subcategoria nota. Notas de rodapé são usadas para explicar abreviações usadas (estas serão publicadas na Base de Dados de Revisões Sistemáticas).

Os revisores também podem incluir informações sobre as Fontes dos Dados de todos os estudos incluídos para indicar se os dados são publicados ou não, se uma mescla de dados foi usada ou se foram buscados dados não publicados, mas que não foram usados (por exemplo, porque não foram obtidos).

2) Características de estudos excluídos: qualquer estudo preenchendo ou parecendo preencher os critérios de inclusão – mas que foi excluído, deve ser identificado, seguido da devida justificativa de exclusão, por exemplo, um grupo-controle impróprio.

3) Características de estudos em andamento: trata-se de uma tabela padrão com sete colunas: a) identificação do estudo; b) nome ou título do estudo; c) participantes; d) intervenções; e) resultados; f) data de início; g) informação para contato; h) notas. As notas de rodapé são usadas para explicações de qualquer abreviação usada na tabela.

4) Comparações e dados: uma revisão pode incluir mais de uma comparação, assim como um estudo pode ser incluído em mais de uma destas comparações. As comparações correspondem às perguntas ou hipóteses contidas na seção Objetivos. Os dados de cada comparação são inseridos em formato unificado, podendo gerar tabelas e figuras. Os revisores devem evitar listar muitas comparações ou resultados para os quais não há nenhum dado na revisão, mesmo que cada comparação gere um gráfico, o qual não contenha nenhum dado para análise. No entanto, os revisores devem comentar estas comparações no texto da revisão. Quatro tipos de dados são possíveis: a) dados dicotômicos, b) dados contínuos, c) dados de doentes individuais e d) outros dados.

Comentários e críticas

Os subtítulos desta seção são resumo, resposta e contribuições. O resumo é preparado pelo editor de críticas do Grupo de Revisão. A resposta é preparada pelo(s) revisor(es). Os detalhes sobre a contribuição de outras pessoas neste processo devem ser devidamente mencionados.

Elementos publicados

Os elementos de um projeto ou revisão sistemática publicados estão listados a seguir. Os asteriscos significam que o projeto ou revisão não deve ser atualizado até que algo seja acrescentado a estes elementos.

Elementos da revisão sistemática:

– título da revisão*;
– nome de revisor para contato*;
– detalhes do revisor para contato*;
– lista de revisores para citação*;
– contribuições;
– fontes de apoio – intramurais;
– fontes de apoio – extramurais;
– o que é novo – texto;
– o que é novo – volume em que o protocolo foi publicado pela primeira vez;
– o que é novo – data de última atualização substancial*;
– notas – publicadas;
– texto da revisão* (apenas as seguintes seções são publicadas: fundamentos, objetivos, critério para considerar estudos para revisão, tipos de estudos, tipos de participantes, tipos de intervenções, variáveis estudadas, estratégia de busca para identificação dos estudos, métodos de revisão, agradecimentos, potencial conflito de interesse);
– outras referências – referências adicionais;
– tabelas adicionais;
– comentários e críticas – título;
– comentários e críticas – resumo;
– comentários e críticas – resposta;
– comentários e críticas – contribuições.

Na revisão completa os seguintes itens são publicados:

– título da revisão*;
– nome de revisor para contato*;
– detalhes do revisor para contato*;
– lista de revisores para citação*;
– contribuições;
– fontes de apoio – intramurais;
– fontes de apoio – extramurais;
– o que é novo – texto;
– o que é novo – volume em que o protocolo foi publicado pela primeira vez;
– o que é novo – revisão do assunto publicado pela primeira vez;
– o que é novo – data de última atualização substancial*;
– o que é novo – data da pesquisa de novos estudos na qual nenhum foi localizado;
– o que é novo – data da localização de novos estudos, dos quais nenhum foi incluído;
– o que é novo – data de quando novos estudos foram localizados, incluídos ou excluídos;
– o que é novo – dados adicionais na seção de conclusões dos revisores;
– notas publicadas;
– sinopse;
– resumo*;
– texto da revisão* (todas as seções são publicadas);
– referências dos estudos incluídos;
– referências dos estudos excluídos;
– referências dos estudos aguardando avaliação;
– referências dos estudos em andamento;
– outras referências adicionais;
– tabelas adicionais;
– outras referências (outras versões publicadas desta revisão);
– tabelas das características dos estudos incluídos;
– tabelas das características dos estudos excluídos;
– tabelas das características dos estudos em andamento;
– comparações e dados;
– gráficos de metanálise;
– tabelas adicionais;
– comentários e críticas – título;
– comentários e críticas – resumo;
– comentários e críticas – resposta;
– comentários e críticas – contribuições.

Futuras adaptações

O formato de revisão sistemática da Colaboração Cochrane aqui apresentado é dinâmico. As discussões sobre o formato das revisões sistemáticas na Colaboração Cochrane são aprimoradas continuamente.

A Universidade de York (Khan, 2001) e o QUORON (Moher, 1999) adotam outros formatos que, em um futuro próximo, devem ser incorporados pela Colaboração Cochrane, ainda que parcialmente em aspectos selecionados.

Estes aprimoramentos no formato, na execução e no planejamento da revisão sistemática serão incorporados a este curso à medida que forem disponibilizados, o que resultará também no seu aprimoramento contínuo.

Elaboração do Projeto de Revisão Sistemática

O objetivo desta aula é apresentar um guia para elaboração do projeto de pesquisa para revisão sistemática. Detalhes referentes ao contexto, objetivos, amostra e métodos são descritos e discutidos.

Os cuidados para elaboração do cronograma de atividades são ressaltados e as fontes de financiamento sugeridas. Além disso, esta aula apresenta o aplicativo RevMan da Colaboração Cochrane que, além de facilitar grande parte de todo este trabalho, é fundamental para o envio do projeto à Colaboração.

A importância de elaborar o projeto

A razão principal para elaboração do projeto de pesquisa da revisão sistemática é a redução da possibilidade de vieses, ou seja, a mesma razão para elaboração de qualquer projeto de pesquisa clínica. A descrição de todos os componentes necessários no projeto minimiza potenciais vieses que poderiam estar associados se não houvesse um projeto apropriadamente descrito.

A elaboração do projeto garante a reprodutibilidade da pesquisa, além de permitir comentários, sugestões e críticas ao método usado. A elaboração do projeto de revisão sistemática é necessária ainda para seu encaminhamento a uma comissão de ética em pesquisa e a uma agência de fomento à pesquisa. O projeto de pesquisa é, portanto, o documento usado na avaliação do mérito ético-científico e da possibilidade de financiamento.

Formato do projeto

O formato do projeto de revisão sistemática pode ser resumido em seis itens básicos (Khan, 2000; Clarke, 2001a):

a) página de rosto;
b) sinopse;

c) resumo;
d) texto da revisão;
e) tabelas e figuras;
f) referências.

O texto da revisão sistemática se subdivide em oito itens (Khan, 2000; Clarke, 2001a):

1. introdução;
1.1 contexto (relevância da pesquisa);
1.2 objetivo (descrição dos objetivos e das hipóteses);
2. material
2.1 critérios de seleção [tipo de estudo, participantes, intervenção, desfechos clínicos avaliados];
2.2 estratégia de busca [fontes e estratégia usadas para identificar estudos]);
3. métodos (procedimentos da revisão);
4. resultados;
4.1 descrição dos estudos (onde foram identificados, participantes, intervenções, desfechos clínicos);
4.2 qualidade metodológica (vieses de seleção, de condução, de acompanhamento, de mensuração, e as escalas ou listas de qualidade);
4.3 resultados das variáveis (resultado das metanálises e da análise de sensibilidade);
5. discussão (interpretações dos resultados, desvios do projeto);
6. conclusão (respostas à pergunta da pesquisa).

A elaboração do projeto vai até o item método no texto da revisão (Khan, 2000; Clarke, 2001a). O aplicativo RevMan – que é usado na elaboração do projeto e da revisão propriamente dita, contém os itens anteriormente mencionados como cabeçalhos, cabendo, ao revisor, apenas a tarefa de criar os subitens.

O conteúdo de cada um destes itens é descrito na seção 2A do apêndice do Guide to the Format of a Cochrane Review.
As diretrizes detalhadas sobre cada um dos itens do método são descritas nos capítulos 5 a 10 do Manual Cochrane de Revisão.

Descrição do contexto

O contexto é a primeira das duas partes da introdução. Para melhor orientação das informações é necessário criar três subitens no contexto. O primeiro deles é a situação clínica, no qual são definidas a doença e sua importância (freqüência, morbidade e/ou mortalidade). Descreve-se também o quadro clínico e as opções de tratamento, com ênfase nas vantagens e riscos da intervenção que está sendo avaliada.

Na segunda parte do contexto avalia-se a existência de revisões sistemáticas prévias, sua qualidade e resultados; verifica-se também as diretrizes oficiais sobre o tema que recomendem alguma das intervenções e como a intervenção avaliada está situada nestas diretrizes.

No terceiro e último subitem do contexto esclarece-se qual a pergunta da pesquisa que está sendo respondida. Por mais que pareça redundante, é preciso deixar muito clara esta pergunta para que o leitor possa entender qual o problema que está sendo abordado.

Descrição dos objetivos

Os objetivos são a segunda e última parte da introdução do projeto de pesquisa. Nesse item são descritos os objetivos e as hipóteses da revisão sistemática. Se for necessário rever como elaborar esses objetivos e hipóteses, volte à aula 4 (Formulação da Pergunta Clínica) do módulo 3 (Planejamento da Revisão Sistemática) deste curso.

Descrição da amostra

A amostra se divide em dois itens: critérios de seleção e amostragem, os quais por sua vez, se dividem em outros subitens. Em relação ao critério de seleção são descritos:

Tipo de estudo: é uma descrição simples sobre qual tipo de estudo primário melhor responde à pergunta formulada. Para perguntas sobre tratamento, prevenção e reabilitação, a resposta é, via de regra, o ensaio clínico aleatório.

Participantes: é descrito o estágio da doença e como é feito seu diagnóstico.

Intervenções: são descritos quais grupos estão sendo comparados.

Desfechos clínicos: são listadas e descritas variáveis de efetividade e segurança que são usadas para determinar o sucesso do tratamento.

Apesar de o título deste item ser critérios de seleção, estes critérios precisam ser entendidos no seu sentido mais amplo. A descrição detalhada de como é feito o diagnóstico é usada para avaliar se a forma de fazê-lo nos estudos primários foi a melhor possível.

Na descrição da intervenção, é recomendável citar o medicamento apenas, sem detalhes sobre dose, duração de tratamento ou medicamentos associados, a fim de se evitar a restrição excessiva neste critério. A idéia é permitir o amplo mapeamento do conhecimento sobre o tema.

Na amostragem há dois subitens: fontes de informação e estratégia de busca. Aqui são descritas as bases de dados e outras fontes consultadas para identificação dos estudos. A estratégia de busca é a sintaxe da estratégia usada nas bases de dados.

Descrição do método

Em relação ao método, são utilizados cinco subitens:

Identificação dos estudos: em que são descritas quantos revisores irão fazer esta atividade e de que forma.

Seleção dos estudos: a descrição de como é feita a seleção entre os estudos identificados e qual deles responde à pergunta da revisão (tipo de estudo, participantes e intervenção).

Extração de dados: são descritos quais dados coletados sobre o tipo de estudo, participantes e intervenção; quais são os desfechos clínicos, suas descrições e resultados.

Análise e apresentação de dados: são descritos quais os métodos estatísticos usados, sua apresentação e como será a análise de sensibilidade.

Atualização e aprimoramento: em que se explicita como e quando a revisão será atualizada.

Cronograma de atividades

O cronograma tem pelo menos sete itens, começando pela elaboração do projeto e terminando com o relatório final. Revisores experientes têm mais facilidade para estipular os prazos. Para quem está iniciando, os tempos podem variar de acordo com a quantidade de estudos, a necessidade de adquirir novos conhecimentos e habilidades e, principalmente, segundo a forma de orientação e recursos disponíveis.

Note que algumas etapas do cronograma correspondem a uma aula do curso.

Mês/Ano

Etapas da Pesquisa

Elaboração do projeto

Comitê de Ética e Agência de Fomento

Identificação e seleção dos estudos

Coleta de dados

Tabulação dos dados

Análise dos dados

Interpretação dos dados

Divulgação

Relatório final

Artigo original

03/2001

0X

11

11

Fontes de financiamento

Os projetos de revisão sistemática podem ser financiados por agências tradicionais de fomento à pesquisa, tais como o CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico) e a CAPES (Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) em âmbito federal. A CAPES vem financiando, através de bolsas de pós-graduação, a produção de teses de mestrado e de doutorado que tenham como tipo de estudo revisões sistemáticas. No estado de São Paulo, a FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo) é outro órgão que pode finaciar este tipo de pesquisa.

enviar o projeto pelo RevMan

Depois de finalizado e revisado, o projeto de pesquisa da revisão sistemática é encaminhado ao grupo de revisão para que os editores ou seus designados façam comentários, sugestões e críticas. Até agora tudo que explicamos poderia ser feito com o auxílio de um processador de texto. Para o envio do projeto, no entanto, é necessário ter o aplicativo RevMan (6,7 Mb), que pode ser copiado gratuitamente no sítio da Colaboração Cochrane, onde também há instruções para instalação e uso.

Depois do envio é preciso esperar os comentários e sugestões do grupo de revisão, o que pode demorar entre semanas e meses. Seguindo as orientações aqui apresentadas e verificando os exemplos fornecidos, os erros mais freqüentes são facilmente resolvidos e apenas pequenos detalhes serão sugeridos.

Com o retorno do projeto devidamente comentado e criticado, as modificações sugeridas que são pertinentes devem ser feitas no projeto. No caso das que não forem pertinentes, o revisor principal deve discutí-las mais um vez com o grupo de revisão. O número de idas e vindas deve ser o necessário para que se chegue a um consenso.

Só após a aprovação do projeto pelo grupo editorial é que a a revisão sistemática deve ser iniciada.

3 thoughts on “Turma de Mestrado Acadêmico

  1. Oi, professor!
    Algumas alunas não poderão estar presentes na data que o professor sugeriu… então conversamos e vimos que na terça-feira, dia 19 de maio, é um dia que temos disponibilidade. Você poderia neste dia? Temos palestra no campus da UEM as 19:00hs, então pensamos em nos reunir com você as 17:30, se você puder.
    Seria mesmo um grupo por vez?
    Que outra data você está disponível para se reunir com o outro grupo?
    Muito obrigada!
    Aguardo retorno.
    Abraços!!
    Thais Miranda

    ps.: muito interessante o texto sobre revisão sistemática!

  2. Pingback: Novos vídeos « BLOG Dentesabio

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